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Numéro ALZEA	Date de soumission 12345678910111213141516171819202122232425262728293031  Jour JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre  Mois 200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021  Année
Nom	Prénom
Nationalité	Date de naissance 12345678910111213141516171819202122232425262728293031  Jour JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre  Mois 1970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000  Année
Adresse actuelle	Adresse permanente
Téléphone fixe	Téléphone portable
Adresse e-mail	Je souhaite faire un stage en Choisir ...Afrique du SudArgentineBrésilChineCosta RicaFranceHongrieIndeMexiquePérouRoyaume-UniUruguayViêt NamRussieMalaisie
Avez vous déjà fait des séjours à l’étranger (supérieurs à un mois) Choisir ...OuiNon	Si oui, précisez : le pays, le cadre du séjour (échange académique, stages, tourismes...)
LANGUES Anglais Choisir ...débutantmoyencourant	Autres langues
Date de début de stage 12345678910111213141516171819202122232425262728293031  Jour JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre  Mois 20112012201320142015201620172018201920202021  Année	Durée de stage
Indiquez pourquoi vous avez choisi ce pays	Type mission souhaité
Pourquoi souhaitez vous faire ce type de mission (principalement si la mission n’est pas directement liée à vos études) ? Et quelles attentes en avez-vous ?	Quelles compétences avez vous : techniques (cours suivis….) et personnelles vous permettant d’être opérationnel dans la mission souhaitée ?
Nombre d’années d’étude après le baccalauréat (comprenant l’année en cours) Choisir ...Bac +1Bac +2Bac +3Bac +4Bac +5Bac +6Bac +7	Institution fréquentée
Diplôme en cours de préparation	Année prévue pour la remise du diplôme Choisir ...200820092010201120122013
Ville d’étude
Comment avez-vous connu ALZEA?  Ecole  VIP Stage  CLL  Connaissance  Facebook  Moteur de recherche	Autre
Avez vous besoin d'une aide pour trouver un logement ? Choisir ...OuiNon	Statut  PROSPECT  INSCRIT
Statut départ Choisir ...Non recevableRembourséDossier en coursPlacéNon remboursé (placé non parti)Echec - à rembourserPas suite	Statut ER Choisir ...Demande de précisionsEnvoyésReçus + Attente paiementReçus+ paiementReçus, programme gratuit
Type de paiement 1 Choisir ...virementchèqueCB	Date d’inscription 12345678910111213141516171819202122232425262728293031  Jour JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre  Mois 200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021  Année
Montant paiement 1	Payé paiement 1 Choisir ...ouinon
Type de paiement 2 Choisir ...virementchèqueCB	Montant paiement 2
Payé paiement 2 Choisir ...ouinon	Type de paiement 3 Choisir ...virementchèqueCB
Montant paiement 3	Payé paiement 3 Choisir ...ouinon
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